山西省国家职业资格统一鉴定报名机构申请表

　　机构名称

　　(章)

　　详细地址

　　邮政编码

　　审批

　　成立机关

　　批准

　　成立时间

　　法人代表

　　职务/职称

　　联系方式

　　办公：

　　手机号：

　　电子邮箱

　　联系人

　　职务/职称

　　联系方式

　　办公：

　　手机号：

　　电子邮箱

　　基

　　本

　　情

　　况

　　1.是否具备办学许可或职业培训许可： □是 □否

　　2.是否具备收费许可： □是 □否

　　3.主要培训方式： □面授 □远程 □在校生 (可多选)

　　4.是否从事过国家职业资格统一鉴定报名工作： □是 □否

　　5.从事报名时间： 年 月 ～ 年 月

　　6.组织报名人数： 人次

　　7.生源范围：

　　8.场地设施：

　　9.其他

　　拟

　　开

　　展

　　职

　　业

　　范

　　围

　　序号

　　职业名称

　　五级

　　四级

　　三级

　　二级

　　一级

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　人员职责

　　姓 名

　　性别

　　专/

　　兼职

　　职 称

　　专业方向

　　专业

　　工龄

　　所属单位名称

　　(兼职人员填写)

　　教 师

　　技术人员

　　管理人员

　　财务人员